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“Mantieni la calma e…preparati”. La segnalazione degli eventi.

Keep calm and…prepare è il titolo di una sezione editoriale della rivista scientifica BMJ Quality & Safety dedicata ai temi della gestione del rischio, che oggi prenderò in prestito per parlare dell’obbligo, in capo alle strutture sanitarie, di rispondere all’implementazione di un sistema di segnalazione idoneo a soddisfare quanto richiesto dalla Legge 24/2017.

Mi riferisco in particolare al sistema di segnalazione degli eventi indesiderati correlati all’erogazione delle prestazioni sanitarie, siano essi eventi a rischio (near miss) oppure eventi già caratterizzati da conseguenze dannose più o meno gravi per i pazienti (eventi avversi e sentinella).

L’interesse sull’argomento è stato richiamato dal nostro Presidente Gabriele Pelissero, nell’ultima circolare a commento del recentissimo decreto legislativo che istituisce l’Osservatorio Nazionale delle buone pratiche sulla sicurezza in Sanità (art. 3 della L. 24/2017) il quale acquisirà i dati forniti dai Centri Regionali preposti alla raccolta e classificazione delle segnalazioni effettuate dalle strutture sanitarie.

Questa rete di collegamenti per la governance del rischio sanitario e per il monitoraggio delle buone pratiche si basa sul funzionamento di un buon sistema di segnalazione avente un’organizzazione piramidale che appoggia sulle singole strutture sanitarie.

Il panorama delle strutture sanitarie italiane appare però molto variegato quando mettiamo a confronto diverse realtà di cura, anche all’interno della medesima regione: in alcune strutture troviamo abbozzi ancora embrionari di sistemi di segnalazione mentre in altre strutture d’avanguardia esiste un sistema messo a regime già da diversi anni e ben utilizzato dagli operatori; in generale, però, il sistema di segnalazione degli eventi indesiderati resta nella maggioranza delle strutture sanitarie italiane uno strumento sottosviluppato e  quasi esclusivamente limitato alle segnalazioni obbligatorie degli eventi sentinella.

Tutte le organizzazioni ad alta affidabilità come le centrali nucleari, le organizzazioni per il controllo del traffico aereo e le organizzazioni sanitarie, riconoscono la necessità di un metodo efficace per individuare i difetti interni all’organizzazione, per ridurre i danni che a questi conseguono e per prevenire il ripetersi futuro degli eventi negativi attraverso opportuni rimedi. Raccogliere il maggior numero possibile d’informazioni, esaminare gli errori e soprattutto imparare ad apprendere da questi ha permesso di ridisegnare il sistema organizzativo con virtuose e tangibili conseguenze in questi settori.

Per quanto riguarda la Sanità invece, gli errori medici e i difetti delle organizzazioni sanitarie tendono a essere significativamente sotto-riportati [1] [2] .

Questo perché il successo dei sistemi di segnalazione dipende essenzialmente da come questa procedura è considerata in termini di efficacia, e percepita in termini di utilità/pericolosità (in particolare per quanto riguarda il carattere confidenziale e la garanzia di non ricevere accuse, discriminazioni o sanzioni), da coloro i quali sono chiamati a fare materialmente la segnalazione poiché direttamente coinvolti nella circostanza o nell’evento da segnalare.

La partecipazione attiva alla segnalazione implica quindi la consapevolezza da parte degli operatori, di qualsiasi livello, che, oltre ad adempiere ad un dovere normativo, il sottrarre del tempo alla pratica clinica per segnalare una circostanza critica o un evento avverso ha il valore imprescindibile di funzionare per la realizzazione della sicurezza del paziente e per migliorare l’affidabilità della struttura sanitaria, senza mettere in difficoltà o in pericolo la persona che segnala.

Dunque la fiducia nel valore e nell’efficacia dello strumento di segnalazione può prendere piede laddove sussista una cultura ‘adatta’ della gestione del rischio,  una impostazione mentale libera da pregiudizi e intrisa di metodo scientifico secondo cui il fallimento è necessaria occasione di apprendimento, e dove vi sia la libertà di parlare di errore e di insuccesso senza temere un giudizio, sia esso dei colleghi o dei pazienti prima ancora che dei giudici.

Noi di ERIS dedichiamo la nostra ricerca e attività professionale a guidare le strutture per condurre gli operatori al cambiamento necessario. Riconoscere, ammettere e essere in grado di comunicare ciò che rappresenta un insuccesso o un errore meritevole di condivisione significa meritare, per l’evento a rischio, la segnalazione.

Il percorso è in salita poiché richiede un profondo cambiamento culturale ma mantenere la calma e prepararsi opportunamente ne consentirà una sicura e proficua realizzazione.

 

Fonti:

[1] Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994; 272: 1851-1857

[2] Conlon P, Havlisch R, Kini N, Porter C. Using an anonymous web-based incident reporting tool to embed the principles of a high-reliability organization. In Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, Grady ML (eds) Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 1: Assessment). Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2008.